上诉人：名称：_____住所：___________电话：______
法定代表人：名称：_________________职务：______
委托代理人：姓名：_____性别：_______年龄：______
民族：____职务：____工作单位：________
住所：_________________电话：______
上诉人因__________一案，不服_____法院于____年__月 __日__字第__号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：_____________________________
此致
_____人民法院
上诉人：________(盖章)
法定代表人：______(签章)
____年__月__日
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